Comment se déroule une opération de hernie inguinale sous cœlioscopie ?

Pourquoi la cœlioscopie est-elle proposée pour opérer une hernie inguinale ?

Avant de programmer une opération de hernie inguinale à Paris, de nombreux patients s'interrogent sur la voie d'abord : incision classique dans le pli de l'aine ou vidéochirurgie. La cœlioscopie consiste à opérer à travers de petites incisions, à l'aide d'une caméra et d'instruments fins, pour placer une prothèse en arrière des muscles de la paroi.
Les recommandations internationales du groupe HerniaSurge, publiées en 2018 dans la revue Hernia, retiennent la réparation par prothèse comme traitement de première intention, par voie ouverte ou cœlioscopique. Lorsque l'expertise et les moyens sont réunis, elles reconnaissent à la cœlioscopie une récupération plus rapide et un risque moindre de douleurs chroniques.

Le Dr Stéphane Servajean, chirurgien viscéral et digestif à Paris 17e, pratique les deux techniques et choisit avec chaque patient celle qui convient à sa hernie et à son état de santé.

Comment se prépare-t-on à une cure de hernie inguinale par cœlioscopie ?

Tout commence par une consultation chirurgicale. Le diagnostic de hernie inguinale est avant tout clinique : le chirurgien examine l'aine en position debout et demande au patient de tousser pour faire apparaître la tuméfaction. Selon le Manuel MSD, une échographie n'est demandée qu'en cas de doute.

Le chirurgien vérifie ensuite que la cœlioscopie est réalisable. Elle se pratique sous anesthésie générale, ce qui impose une consultation d'anesthésie préalable. Une contre-indication à l'anesthésie générale, une hernie très volumineuse descendant dans les bourses ou certains antécédents de chirurgie du bas-ventre peuvent faire préférer une voie ouverte.
Chez la femme, les recommandations HerniaSurge suggèrent la voie cœlioscopique lorsque l'expertise est disponible : elle réduit le risque de douleur chronique et évite de méconnaître une hernie fémorale associée.

Que se passe-t-il au bloc opératoire pendant la cœlioscopie ?

Une fois le patient endormi, le chirurgien réalise le plus souvent trois incisions de 5 à 12 millimètres. Il introduit une caméra reliée à un écran, puis crée un espace de travail en insufflant du gaz carbonique.

L'intervention suit ensuite plusieurs étapes :

1. repérer la hernie et réintégrer son contenu (graisse ou intestin) dans l'abdomen
2. libérer le « sac herniaire », la poche de péritoine engagée dans l'orifice
3. étaler une prothèse, un fin filet synthétique couvrant toutes les zones de faiblesse de l'aine
4. évacuer le gaz et refermer les petites incisions

Placée en profondeur, la prothèse est plaquée contre la paroi par la pression naturelle de l'abdomen, puis progressivement incorporée par les tissus. D'après HerniaSurge, sa fixation est inutile dans la quasi-totalité des interventions par voie totalement extrapéritonéale, mais recommandée pour les larges hernies directes afin de limiter le risque de récidive.

TAPP ou TEP : quelles différences entre les deux techniques cœlioscopiques ?

Deux techniques permettent d'opérer une hernie inguinale sous cœlioscopie :

• Avec la TAPP (voie trans-abdomino-prépéritonéale), le chirurgien entre dans la cavité abdominale, ouvre le péritoine en regard de la hernie, place la prothèse puis referme ce feuillet.
• Avec la TEP (voie totalement extrapéritonéale), il travaille dans l'espace situé entre les muscles et le péritoine, sans pénétrer dans l'abdomen.

Une revue Cochrane comparant les deux approches estime que les données disponibles ne permettent pas d'établir de différence nette en matière de douleur chronique.

La TAPP permet d'inspecter l'aine opposée pour y déceler une hernie passée inaperçue, ce que les recommandations suggèrent avec l'accord du patient. En cas de hernie bilatérale, un seul abord suffit à traiter les deux côtés.
Selon les données nationales analysées par l'Académie nationale de chirurgie, deux cures bilatérales sur trois étaient déjà réalisées par cœlioscopie en France.

Ces techniques exigent un apprentissage spécifique, estimé à une centaine d'interventions supervisées.

Réveil, retour à domicile, résultats : à quoi s'attendre après la cœlioscopie ?

Après un passage en salle de réveil, la plupart des patients regagnent leur domicile le jour même : HerniaSurge recommande la chirurgie ambulatoire pour la majorité des cures de hernie de l'aine, à condition que le suivi soit organisé.
Les petites cicatrices peuvent rester sensibles quelques jours, et un hématome ou un gonflement de l'aine ou des bourses peut apparaître ; il se résorbe le plus souvent spontanément.

Sur le plan des résultats, les recommandations internationales indiquent qu'avec un chirurgien expérimenté, la cœlioscopie entraîne moins de douleurs postopératoires et chroniques que la technique ouverte de Lichtenstein, avec une reprise des activités plus rapide.
Toutes techniques confondues, une douleur chronique significative concerne 10 à 12 % des patients et diminue avec le temps.

En conclusion

La cure de hernie inguinale sous cœlioscopie suit un parcours codifié : consultation, anesthésie générale, trois petites incisions et pose d'une prothèse en profondeur, le plus souvent en ambulatoire. TAPP, TEP ou voie ouverte : le choix dépend de la hernie et du patient.

À Paris 17e, le Dr Stéphane Servajean vous reçoit en consultation pour définir avec vous la stratégie adaptée.

Sources

• PubMed
  • HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia, 2018;22(1):1-165.
• Cochrane
  • Technique trans-abdomino-pré-péritonéale (TAPP) par rapport à la technique totalement extra-péritonéale (TEP) pour la réparation des hernies de l'aine.
• Manuel MSD, version pour professionnels de santé
  • Hernie inguinale
• Académie nationale de chirurgie
  • Comment opérer une hernie de l'aine en 2015 (données nationales PMSI), e-mémoires, 2015;14(4):30-31.
  • Situations particulières dans les interventions pour hernie inguinale de l'adulte par voie cœlioscopique totalement extrapéritonéale (TEP), e-mémoires, 2017;16(1):17-20.