Incontinence anale après chirurgie : prévention et traitement

Qu'est-ce que l'incontinence anale après une chirurgie ?

En consultation de chirurgie générale et digestive à Paris, la question de la continence revient souvent avant une opération proctologique. L'incontinence anale se définit comme l'impossibilité de retarder volontairement l'évacuation des gaz et/ou des selles. On parle d'incontinence fécale lorsqu'il s'agit de selles.
Selon la Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE), le diagnostic suppose des symptômes présents depuis au moins trois mois. Ce trouble concernerait environ 5 % des adultes en France, et davantage les femmes.

Après une intervention sur l'anus, il faut donc distinguer les troubles passagers des semaines de cicatrisation, liés aux plaies et aux laxatifs, d'une incontinence durable.
Au cabinet du Dr Stéphane Servajean, chirurgien viscéral et digestif dans le 17e arrondissement de Paris, ce point est abordé lors de la consultation préopératoire, car la continence dépend à la fois des sphincters, de la sensibilité du canal anal et du bon fonctionnement du rectum.

Quelles opérations exposent à un risque de troubles de la continence ?

Le risque varie fortement d'une intervention de chirurgie proctologique à l'autre.

Pour la fissure anale chronique, la Société nationale française de colo-proctologie (SNFCP) indique que la sphinctérotomie latérale interne guérit plus de 90 % des patients et que l'incontinence aux selles est rare (moins de 1 %), souvent liée à des troubles déjà présents avant l'opération.

La fistulotomie, traitement de référence des abcès et fistules de la région anale, impose de sectionner une partie du sphincter : elle guérit la suppuration dans environ 95 % des cas, mais peut entraîner une incontinence, le plus souvent aux gaz ou sous forme de suintements, estimée entre 10 et 20 % selon les études, et inférieure à 10 % pour une fistule simple et superficielle.

Enfin, en cas de pathologie hémorroïdaire opérée, les troubles sont généralement transitoires. Lorsqu'ils persistent, ils s'expliquent notamment par l'ablation des coussinets hémorroïdaires, qui assurent environ 10 % du tonus de repos de l'anus.

Comment prévenir l'incontinence anale avant et pendant l'intervention ?

La prévention commence avant le bloc opératoire, par un interrogatoire précis sur la continence et un examen du tonus des sphincters.

Les recommandations françaises identifient plusieurs facteurs de risque :

• un accouchement difficile (forceps, déchirure périnéale) ;
• une diarrhée chronique ou une maladie de Crohn ;
• des antécédents de chirurgie anale ;
• une fistule complexe, haute ou située à l'avant chez la femme.

Lorsque ces facteurs sont présents, le chirurgien adapte sa stratégie. Pour une fistule à risque, la section du sphincter peut être réalisée en plusieurs temps, grâce à un fil (séton) laissé en place entre deux opérations.
Des techniques dites d'épargne sphinctérienne (colle biologique, lambeau d'avancement, laser, radiofréquence) peuvent également être discutées : elles préservent mieux le muscle, au prix d'un risque de récidive plus élevé.

Ce compromis entre guérison et préservation de la continence fait partie de l'information due au patient avant toute décision.

Quels sont les premiers traitements en cas de fuites après l'opération ?

Dans les semaines qui suivent l'intervention, de petites fuites ou une difficulté à distinguer les gaz des selles ne doivent pas inquiéter outre mesure, mais elles doivent être signalées lors du suivi postopératoire.

La première étape consiste à régulariser le transit, une selle bien moulée étant plus facile à retenir qu'une selle liquide. La SNFGE recommande une alimentation riche en fibres (céréales, légumes verts, fruits), de ne pas différer le besoin d'aller à la selle et de pratiquer une activité physique. Des médicaments régulateurs du transit peuvent être prescrits.
Si les troubles persistent, la rééducation anorectale, réalisée par un kinésithérapeute ou une sage-femme formés, est proposée.

Le biofeedback, qui permet au patient de visualiser sur un écran la contraction de ses sphincters, améliore les symptômes dans 60 à 80 % des cas, en général au terme de 10 à 20 séances.

Quelles solutions lorsque l'incontinence persiste ?

Ces situations restent peu fréquentes parmi les complications après une opération proctologique.

En cas d'échec des premiers traitements, un bilan spécialisé permet d'en comprendre le mécanisme : la manométrie anorectale mesure la force des sphincters et la sensibilité du rectum, l'échographie endo-anale recherche une rupture du muscle.
Si le sphincter externe est rompu, une réparation chirurgicale par suture (sphinctérorraphie) peut être envisagée. Selon la SNFGE, environ un patient sur deux reste continent cinq ans après.

Lorsque le muscle est intact mais mal commandé par les nerfs, la neuromodulation des racines sacrées stimule ces derniers grâce à une électrode reliée à un petit boîtier implanté sous la peau.
Précédée d'une phase de test de deux à trois semaines, elle permet à 50 à 60 % des patients de retrouver une continence satisfaisante. Les irrigations transanales constituent une autre option. La colostomie n'est envisagée qu'en dernier recours.

En conclusion

L'incontinence anale après une chirurgie proctologique est un risque réel mais limité, variable selon l'intervention et souvent transitoire. Sa prévention repose sur l'évaluation des facteurs de risque avant l'opération et sur le choix d'une technique adaptée à chaque patient.
En cas de troubles persistants, régularisation du transit, rééducation par biofeedback puis traitements spécialisés offrent des solutions graduées.

Au cabinet du Dr Stéphane Servajean à Paris 17e, cette question est abordée dès la consultation.

Sources

• Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
  • Incontinence anale (fiche grand public, relue par Dr H. Damon et Pr C. Silvain)
• Société Nationale Française de Colo-Proctologie
  • Sphinctérotomie latérale interne pour fissure anale
  • Informations avant une cure de fistule anale par fistulotomie
  • Fistules anales : techniques d'épargne sphinctérienne
  • Fistules anales : traitement chirurgical conventionnel
  • Traitement d'une fistule anale par radiofréquence (fiche technique)
  • Chirurgie des hémorroïdes : quelles suites opératoires ?
  • Vous allez avoir : une rééducation périnéale
  • Neuromodulation des racines sacrées (fiche d'information préopératoire officielle)
• Société Française d’Hépato-Gastroentérologie Libérale
  • Intervention de Milligan et Morgan (hémorroïdectomie), fiche d'information
• Formation Médicale Continue en Hépato-Gastro-Entérologie
  • Incontinence anale : que proposer aux patients ?
  • Tout savoir sur la rééducation abdomino-périnéale